نقص ایمنی مرکب شدید (Severe combined immunodeficiency)

شایع‌ترین علائم در کودکان مبتلابه SCID، ابتلا به تعداد زیادی از عفونت‌هاست.  این عفونت‌ها معمولاً مانند عفونت‌هایی که کودکان عادی به آن مبتلا می‌شوند مثل سرما خوردگی‌های مکرر) نیستند؛ عفونت‌های کودکان مبتلا به SCID می‌تواند بسیار خطرناک‌تر باشد و حیات کودک را تهدید کند؛ مثل نومونیا (یک عفونت شدید در ریه‌ها)، مننژیت ، عفونت جریان خون و …

مصرف گسترده‌ی آنتی‌بیوتیک‌ها، حتی برای عفونت‌های مختصر، الگوی علائم بیماری را عوض می‌کند. به همین دلیل پزشکی که کودک را معاینه می‌کند باید با اطلاعات کامل، احتمال ابتلا به این بیماری را در نظر بگیرد تا بتواند آن را تشخیص دهد.

میکروب‌هایی که در کودکان عادی باعث عفونت می‌شوند، ممکن است در کودکان مبتلا به SCID هم ایجاد عفونت کند. عواملی مثل واکسن یا میکروب‌های غیر بیماری‌زا نیز با اینکه برای کودکانِ سالم خطرناک نیستند اما ممکن است در مبتلایان به SCID به عفونت منجر شوند.

یکی از خطرناک‌ترین این میکروب‌های بیماری‌زا “نوموسیستیس ژیرووسی” است که اگر به‌ موقع تشخیص داده و درمان نشود،  می‌تواند باعث نومونیای سریع کشنده شود.

یکی دیگر از میکروب‌های بسیار خطرناک ویروس آبله‌ مرغان است. اگرچه این بیماری برای کودکان سالم نیز آزار دهنده است و ایجاد ناراحتی می‌کند، اما معمولاً به پوست و غشاهای مخاطی‌شان محدود می‌شود و بعد از چند روز کاملاً برطرف می‌گردد. در حالی‌ که در کودکان مبتلا به SCID این ویروس ممکن است کشنده باشد زیرا بیماری بعد از چند روز برطرف نمی‌شود و  عفونت، ریه‌ها، کبد و مغز را نیز درگیر می‌کند.

سایتومگالو ویروس که تقریباً در غدد بزاقی همه ما وجود دارد ممکن است باعث نومونیا کشنده در کودکان مبتلا به SCID شود.

سایر ویروس‌های خطرناک برای کودکان مبتلابه SCID عبارت‌اند از: ویروس تبخال، برخی ویروس‌های عامل آنفولانزا ، فلج اطفال ، سرخک و سرخجه.

از آنجایی‌ که واکسن‌هایی که کودکان برای آبله‌ مرغان و سرخک دریافت می‌کنند در واقع ویروس‌های زنده‌ی ضعیف شده هستند، کودکان مبتلا به SCID ممکن است با تزریق این واکسن‌ها دچار عفونت شوند.

اگر یکی از افراد خانواده‌ای مبتلا به SCID است یا درگذشته از این بیماری رنج می‌برده، برای کودکی که تازه در این خانواده به دنیا می‌آید تا وقتی‌ که احتمال مبتلا بودن به SCID  کاملاً رد نشود، نباید دو واکسن آبله‌مرغان و سرخک را تجویز کرد.

عفونت‌های قارچی در این کودکان به‌ سختی درمان می‌شوند. برای مثال برفک دهان در بیشتر نوزادان وجود دارد و معمولاً خود به‌ خود یا داروهای ساده دهانی برطرف می‌شود؛ اما در کودکان مبتلا به SCID برفک دهان حتی بعد از مصرف دارو نیز معمولاً باقی می‌ماند. ممکن است وضع بیمار بهبود یابد اما برفک کاملاً از بین نمی‌رود و بیماری درمان نمی‌شود. ناحیه‌ی پوشک هم ممکن است دچار برفک شود. گاهی آبسه، عفونت مری یا حتی مننژیت ممکن است در کودکان مبتلا به SCID گسترش یابد. “اسهال مقاوم” که  علت عدم رشد است نیز یکی از مشکلات رایج این کودکان است. زیرا می‌تواند منجر به از دست دادن شدید وزن و سوءتغذیه شود. اسهال در این کودکان ممکن است نتیجه‌ی ابتلا به همان میکروبی باشد که در کودکان سالم ایجاد اسهال می‌کند. به‌هرحال در بیمار مبتلا به SCID بعد از آلوده شدن به این میکروب‌ها، خلاصی از آن‌ها بسیار دشوار است. در کودکان مبتلا به SCID پوست هم ممکن است درگیر شود؛ مثلاً با همان قارچی که باعث عفونت دهان و ایجاد برفک می‌شد (کاندیدا)، پوست کودک نیز عفونی شود. کودکان مبتلا به SCID ممکن است خارش‌هایی داشته باشند که اشتباهاً اگزما تشخیص داده شود. درواقع این خارش‌ها به علت واکنش نشان دادن لنفوسیت‌های T مادر (که پیش از تولد وارد جریان خون کودک شده‌اند) علیه بافت‌های بدن کودک هستند. این واکنش بیمار”پیوند علیه میزبان” یا GVHD نامیده می‌شود.

معمولاً کودکانی با SCID تشخیص داده می‌شوند که علائم بالینی ذکر شده را داشته باشند. به‌ هر حال در برخی موارد وجود یک کودک مبتلا به SCID در یک خانواده، احتمال بیمار بودن سایر کودکان خانواده را افزایش می‌دهد؛ حتی اگر تظاهرات بالینی در آن‌ها وجود نداشته باشد.

یکی از آسان‌ترین راه‌ها برای تشخیص قطعی، شمارش تعداد لنفوسیت‌ها در خون کودک (و برای جنین در خون بند ناف) است. این شمارش از طریق دو آزمایش انجام می‌شود : شمارش در خون کامل یا شمارش افتراقی دستی (محاسبه‌ی درصد هرکدام از انواع گلبول‌های سفید در خون) که با آن پزشک می‌تواند مقدار تعداد دقیق لنفوسیت‌ها (یا مجموع همه‌ی لنفوسیت‌ها در خون) را محاسبه کند. کودکان مبتلا به SCID نسبت به کودکان معمولی تعداد لنفوسیت‌های کمتری دارند.

اگر تعداد لنفوسیت‌ها کم بود، آزمایش باید یک بار دیگر تکرار شود. در صورتی‌ که در آزمایش دوم هم نتیجه یکسان بود، باید آزمایش‌هایی برای اندازه‌گیری دقیق تعداد و سطح عملکرد لنفوسیت‌های T انجام شود تا بتوان به تشخیص صحیح دست‌ یافت.

معمولاً سطح پادتن‌های خونی هم در این بیماری بسیار کم است. از آنجایی‌ که برخی از پادتن‌های مادر از طریق جفت به جنین منتقل می‌شود، تا چند ماه بعد از تولد سطح پادتن‌های خونیِ نوزاد ممکن است طبیعی ارزیابی شود. این موضوع باعث می‌شود که اگر کودک متولد شده مبتلا به نقص ایمنی مرکب شدید باشد و بدن او نتواند به مقدار کافی پادتن بسازد، بیماری او تا چند ماه پس از تولد (یعنی تا وقتی‌که پادتن‌های مادر در بدن او از بین بروند) تشخیص داده نشود. اگر مادری سابقه‌ی تولد نوزاد مبتلا به SCID داشته باشد و نقص ژنتیکی در آن خانواده تشخیص داده‌ شده باشد، می‌توان با انجام آزمایش‌هایی وضعیت ابتلای جنینی که اکنون در رحم مادراست را پیش از تولد وی ارزیابی کرد.

اگر آزمایش‌های کامل روی اولین نوزاد بیمار خانواده انجام‌شده باشد و وقوع جهش‌هایی که منجر به SCID می‌شوند در وی تأییدشده باشند، با قطعیت بیشتری می‌توان وضعیت جنین در رحم مادر را تشخیص داد. البته اگر نقص ژنتیکی در خانواده تأیید نشده باشد هم، آزمایش‌های دیگری وجود دارند که با انجام آن‌ها می‌توان متوجه شد که آیا جنین دچار هرگونه نقص ایمنی هست یا خیر. با فرض اینکه شواهدی دال بر وراثتی بودن نقص ژنتیکی‌ای که باعث SCID می‌شود در یک خانواده وجود داشته باشد، اگر جنین دختر باشد به این بیماری مبتلا نخواهد شد. (نحوه‌ی وراثت این بیماری به گونه ایست که فقط پسران مبتلا می‌شوند مگر در موارد بسیار نادر).

در اکثر موارد بهترین راه تشخیص نمونه‌برداری و مطالعه‌ی خون بند ناف بعد از تولد نوزاد است. زیرا انجام آزمایش و برداشتن مقداری از خون جنین (برای شمارش تعداد لنفوسیت‌ها) درون رحم مادر ممکن است برای جنین خطرناک باشد. تشخیص سریع این بیماری قبل از اینکه کودک به علت نقص ایمنی مرکب شدید دچار انواع عفونت‌ها شود بسیار مهم است زیرا اگر کودک بیمار تا ۳ ماهگی پیوند مغز استخوان دریافت کند تا ۹۶% احتمال دارد که بهبود پیدا کند. در واقع انجام آزمایش‌هایی روی خون بند ناف همه‌ی نوزادان در هنگام تولد برای تشخیص اینکه آیا به SCID مبتلا هستند یا خیر از نظر عملی ممکن است. پیشرفت‌های علمی اخیر به این تشخیص به هنگام کمک می‌کنند.

وراثت

همه‌ی انواع SCID به علت نوعی نقص ژنتیکی هستند. این ژن‌های ناقص (جهش‌یافته) ممکن است از پدر و مادر به کودک رسیده باشند، یا حاصل جهش‌های ژنتیکی در بدن خود جنین باشند. والدین باید برای آگاهی از خطرات بارداری‌های آینده مشاوره‌ی ژنتیکی انجام دهند. توجه به این نکته لازم است که در خانواده‌هایی با داشتن نقص ژنتیکی شناخته‌ شده و سابقه‌ی تولد نوزاد مبتلابه SCID، هیچ تصمیم مطلقاً درست یا غلطی درباره‌ی داشتن فرزند بیشتر وجود ندارد. تصمیم برای این موضوع باید با توجه دقیق به ساختار خانواده، طرز تفکر و باورهای دینی والدین، درک آن‌ها از تأثیرات بیماری بر زندگی خانوادگی و در نظر گرفتن کیفیت زندگی همه‌ی اعضای خانواده گرفته شود.

عوامل بی‌شماری در این تصمیم‌گیری مؤثرند که ممکن است برای هر خانواده‌ای متفاوت باشد.

درمان متداول

کودکانی با این شرایط که زندگی‌شان را تهدید می‌کند به حمایت و محبت شدید والدین نیاز دارند. این کودکان باید بستری شدن‌های متوالی در بیمارستان (که ممکن است با انجام آزمایش‌ها و درمان‌های دردناکی همراه باشد) را تحمل کنند.

والدین این کودکان باید تمام تلاش خود را برای مدیریت اضطراب و استرس در مواجهه با این مشکل به‌ کار گیرند.

این شرایط باید برای به خوبی برای والدین روشن‌ شده باشد. والدینی که از کودک مبتلا به SCID مراقبت می‌کنند، نیاز به زمان و انرژی زیادی دارند. اگر فرزندان دیگری هم در خانواده وجود دارند، پدر و مادر باید محبت خود را بین همه‌ی فرزندانشان تقسیم کنند و نباید توجهشان فقط به کودک بیمار معطوف گردد. والدین هم‌چنین باید برای روابط بین فردی خودشان با یکدیگر نیز به مقدار کافی وقت و انرژی بگذارند. اگر استرس ناشی از بیماری و درمان کودک، باعث از هم‌ پاشیده شدن ساختار خانواده شود حتی یک فرآیند درمانی کامل هم نمی‌تواند منجر به بهبودی موفقیت‌ آمیز کودک گردد.

اگر خواهر یا برادر کودک بیمار به مهد کودک یا دبستان می‌روند، احتمال اینکه به آبله‌ مرغان مبتلا شوند و این ویروس را با خود به خانه بیاورند برای بیمار بسیار خطرناک است. خوشبختانه با تزریق همگانی واکسن آبله‌ مرغان (واریواکس) این خطر تا حدود زیادی کاهش می‌یابد. با این‌ وجود مسئولین مدرسه یا مهد باید از این خطر آگاه باشند و در صورت بروز آبله‌ مرغان در مدرسه والدین را در جریان بگذارند. اگر خواهر یا برادر بیمار قبلاً به آبله‌ مرغان مبتلا شده باشند و یا واکسن آن را دریافت کرده باشند، خطری کودک بیمار را تهدید نمی‌کند. در غیر این صورت آن‌ها باید در دوران نهفتگی بیماری آبله‌ مرغان (یعنی از وقتی‌که در معرض ویروس بوده‌اند تا زمانی که علائم بیماری در آن‌ها آشکار شود) باید در جای دیگری بمانند و به کودک مبتلا به SCID نزدیک نشوند. مثال‌هایی از تماس نزدیک در مدرسه که می‌تواند سبب انتقال ویروس آبله‌ مرغان بین دانش آموزان شوند عبارت‌اند از: نشستن پشت یک میز مشترک در کلاس، خوردن یک غذا و یا بازی کردن.

اگر خواهر یا برادر کودک مبتلا به SCID در مدرسه از این راه‌ها در معرض ویروس آبله‌ مرغان قرار بگیرند و در خانه تاول‌های بیماری در آن‌ها آشکار شود، کودک SCID باید فوراً پادتن علیه ویروس آبله‌ مرغان (VZIG) دریافت کند. اگر این اقدامات سریع انجام نشود و تاول‌های آبله‌ مرغان در کودک مبتلا به SCID دیده شود، وی باید ۵-۷ روز در بیمارستان بستری شود و اسیکلوویر (داروی متدالی برای درمان بیماری‌های ویروسی) وریدی دریافت کند.

در حالت معمول واکسن فلج اطفالی که به بچه‌ها تزریق می‌شود، حاوی ویروس زنده اما ضعیف شده‌ی فلج اطفال است. کودک سالم ممکن است تا چند روز بعد از دریافت این واکسن، ویروس زنده‌ی فلج اطفال را از بدن خود دفع کند.

از آنجایی‌ که این ویروس دفع شده هم برای کودکان مبتلا به SCID بسیار خطرناک است، بچه‌هایی که با کودک مبتلا به SCID در ارتباط هستند باید واکسن فلج اطفالی دریافت کنند که حاوی ویروس کشته‌ شده باشد. معمولاً کودکان مبتلا به SCID نباید در مکان‌های عمومی رفت‌ و آمد کنند زیرا ممکن است با بچه‌هایی برخورد کنند که سبب ابتلای آن‌ها به عفونت شود. روابط فامیلی به‌خصوص با خانواده‌هایی که بچه‌ی کوچک دارند نیز به همین دلیل باید محدود شود.

احتیاجی نیست پدر و مادر در خانه از ماسک و دستکش استفاده کنند یا کودکشان را ایزوله کنند اما شستشوی مرتب دست‌ها لازم است.

اگرچه رژیم غذایی خاصی برای درمان این بیماری وجود ندارد اما به‌ هر حال تغذیه‌ی مناسب برای کودک بیمار بسیار مهم است زیرا معمولاً کودکان SCID کم‌ اشتها هستند. در برخی موارد ممکن است کودک قادر به جذب کامل غذا نباشد. در این صورت اگر مواد کافی با تزریق داخل وریدی به کودک نرسد منجر به سوءتغذیه خواهد شد.

تا مدت‌ها مرگ ناشی از نومونیا در این کودکان شایع بود. امروزه با درمان‌های پیشگیرانه (مثل داروهای خاصی که به نوزاد مبتلا تزریق می‌شود) از دچار شدن این نوزادان در سنین بالاتر به نومونیا جلوگیری می‌کنند.

اگر کودکی مشکوک به هرگونه بیماری نقص ایمنی مرکب شدید است و یا ابتلای وی تأیید شده است، تزریق واکسن باید تحت نظر پزشک متخصص انجام گیرد. به دلیل ترکیب خاص واکسن‌ها بعضی از آن‌ها شامل ویروس زنده هستند و تزریق آن‌ها به کودکی که دچار SCID یا هرگونه نقص ایمنی است بسیار خطرناک است و نباید انجام شود. به دلیل ارتباط نزدیکی که خواهر و برادرهای بیمار با وی دارند، تزریق واکسن به آن‌ها نیز باید زیر نظر و با توصیه‌ی پزشک انجام گیرد.

درمان ویژه

برای کودکان مبتلای بزرگ‌تر از ۳ ماه و همچنین آن‌هایی که دچار عفونت شده‌اند، درمان با جایگزینی پادتن انجام می‌شود.

گرچه این کار تأثیری بر عملکرد لنفوسیت‌های T ندارد اما پادتن‌هایی که از این طریق وارد بدن می‌شوند تا حدودی به نقص لنفوسیت‌های B (که منجر به عدم تولید پادتن در بدن شده است) را جبران می‌کنند.

موفق‌ترین درمان SCID پیوند مغز استخوان است. بهتر است که این پیوند در مراکز ویژه‌ای که سابقه‌ی انجام این کار را دارند و تحت نظارت متخصص ایمنی‌شناسی کودکان انجام شود. با این پیوند، سلول‌های سالم پیوند شده در مغز استخوان کودک بیمار شروع به تولید سلول‌های ایمنی سالم ازجمله لنفوسیت‌های B و T می‌کنند و ایمنی کودک بیمار بازسازی می‌شود. هدف پیوند در این کودکان، تصحیح عملکرد سیستم ایمنی بدن است. بهترین اهداکننده‌ی مغز استخوان برای کودک برادر یا خواهر او هستند. در غیر این صورت با تکنولوژی‌هایی که در ۳۰ سال اخیر مورد استفاده قرار گرفته‌اند، می‌توان بخشی از مغز استخوان پدر یا مادر را نیز با موفقیت به کودک پیوند زد. معمولاً قبل از پیوند نیازی به شیمی‌ درمانی نیست.

در ۳ دهه‌ی اخیر صدها پیوند مغز استخوان برای چنین کودکانی انجام‌ شده و میانگین بقای آن‌ها بعد از این عمل حدود ۶۰-۷۰% بوده است. با این‌ حال اگر پیوند دهنده خواهر یا برادر بیمار باشد احتمال موفقیت به بیش از ۸۵% افزایش می‌باید و اگر پیوند بلافاصله بعد از تولد یا قبل از ۳٫۵ ماهگی انجام شود. حتی اگر دهنده‌ی پیوند خواهر و برادر بیمار نباشند- میانگین بقای وی بعد از عمل به بیشتر از ۹۶% می‌رسد.

انجام پیوند برای جنین مبتلا در داخل رحم مادر، هیچ مزیتی بر پیوند بلافاصله بعد از تولد ندارد. علاوه بر این انجام این عمل در رحم و بیهوشی قبل از آن خطراتی را برای مادر و جنین به همراه دارد.

درمان دیگری که در ۲ دهه‌ی اخیر برای این بیماران انجام می‌شود، ژن‌ درمانی است. البته این روش تنها در صورتی میسر است که ژن معیوب در بیمار دقیقاً کشف‌ شده باشد و این اهمیت ارزیابی‌ها و تشخیص‌های مولکولی را در این بیماران آشکار می‌کند.

انتظارات

SCID عموماً خطرناک‌ترین بیماری نقص ایمنی محسوب می‌شود. بدون پیوند مغز استخوان موفق یا ژن‌ درمانی، بیمار در معرض خطر دائمی ابتلا به عفونت‌های شدید و حتی کشنده قرار دارد. در صورتی‌ که با یک پیوند موفق، سیستم ایمنی معیوب بیمار با یک سیستم سالم جایگزین می‌شود و عملکرد لنفوسیت‌های T به مقدار طبیعی می‌رسد.

اولین پیوند مغز استخوان برای یک کودک مبتلا به SCID در سال ۱۹۶۸ انجام شد. آن کودک هنوز زنده و سالم است.

مرجع تخصصی پزشکی و سلامت دکتر سوشا